看護師国家試験 2015年度（第105回）午後 第91～93問
次の文を読み91～93の問いに答えよ。
Aさん（28歳、女性、会社員）は、夫と1歳の娘との3人で暮らしている。25歳のときに潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis）と診断され、内服治療を続けてきた。Aさんは27歳で出産後、職場に復帰していたが3か月前から排便回数が増え、便に血液が混入するようになった。1週前から下痢が1日8～10 回あり、腹痛や発熱もみられ、外来受診したところ、潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis）の再燃のため入院することになった。身長158.2 cm、体重40.2 kg。体温38.3℃、脈拍92/分、血圧108/76 mmHgであった。血液検査データは、赤血球340万/μL、白血球9,800/μL、Hb 7.8 g/dL、アルブミン2.5 g/dL、CRP 5.5 mg/dL。
第 91 問
Aさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。
1. BMI による肥満度の判定基準では普通体重に該当する。
2. 貧血は心不全（heart failure）の徴候を示している。
3. 浮腫が出現する可能性がある。
4. 脱水に陥る可能性は低い。
第 92 問
入院後、Aさんは点滴静脈内注射による持続輸液とプレドニゾロン40 mg/日の内服とが開始された。入院翌朝、Aさんが｢たくさん汗をかいたのでさっぱりしたい｣と話したため、看護師は清拭を行うと提案した。体温38.0℃、呼吸数18/分、脈拍82/分、血圧112/72 mmHgであった。下痢は0時から6時までで3回あり、倦怠感が強い。
看護師が入浴ではなく清拭を提案した理由で適切なのはどれか。
1. プレドニゾロンの内服
2. 点滴静脈内注射の実施
3. 急性増悪
4. 貧血
入院後10日、Aさんの状態は改善し、経腸成分栄養剤300 mL/日（1kcal/mL）が開始された。Aさんは｢入院前も自分なりには気を付けていたつもりだったけど、また悪くならないようにするには退院後はどうしたらいいのかしら｣と話した。
このときのAさんへの説明で最も適切なのはどれか。
1. ｢仕事は今までどおりで大丈夫です｣
2. ｢下痢が続いたら炭水化物を減らしてください｣
3. ｢経腸成分栄養剤600 mL で1日分の栄養が確保できます｣
4. ｢悪化のきっかけになるようなことがなかったか一緒に考えてみましょう｣
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看護師国家試験 2015年(第105回) 午後
解答 第91問 解答 3
第92問 解答 3
看護師国家試験 2015年(第105回) 午後 第91～93問
解説
潰瘍性大腸炎
原因不明だが腸に炎症とそれによる出血と下痢をおこす病気 免疫の異常や遺伝的要因、心理的要因などが考えられている
寛解期(軽症な時期)と再燃期(増悪している時期)を繰り返す
治療は
| 軽度 | 5ASA(アミノサリチル酸 ペンタサなど) |
| 中等度 | ステロイド、免疫調節剤(アザチオプリン、メルカプトプリン) 抗TNFα(ヒュミラ、レミケード) 血球成分除去 |
| 重症 | 免疫抑制剤(タクロリムス、シクロスポリン) 手術(腸切) |
第91問
1 BMIの計算式は BMI ＝ 体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)
この人で計算すると16.1となりかなりやせている
2 貧血は心不全ではおこらない この人の話で言えば、腸管からの出血で貧血になっている
3 アルブミン値が低いので浮腫になりえる また、入院中にステロイドが始まるかもだから、それの副作用で浮腫になりますという意味にもとれないことはない
4 出血が続いて、その分の水も飲めなければ脱水にもなる
看護師国家試験 2015年(第105回) 午後 第 92 問
解説
ステロイドとは副腎皮質から分泌されるホルモン
薬剤として使用するのは合成ステロイド
以下のような副作用があり、注意を要する
- 易感染性
- 耐糖能異常（高血糖になりやすい）
- 消化性潰瘍（ステロイド潰瘍）
- 血栓症
- 精神症状（ステロイド精神病）
- 満月様顔貌（ムーンフェイス）、中心性肥満
- 動脈硬化、高脂血症
- 高血圧
- 副腎不全（ステロイドを急にやめた場合）
- 皮膚の脆弱性(ちょっとしたことで痤瘡になる）
- 骨粗しょう症、大腿骨頭壊死(無菌性)
- 白内障、緑内障
プレドニゾロン40mgはかなり多い量
「お風呂」は一番風呂ならともかく、他人の菌や垢などを蓄積しているようなものなので、ステロイドによる易感染状態ではやめた方がいい
他にも、手術後の創部も垢などの蓄積を防ぐため洗うことがあるが、同様の理由で「お風呂」ではなく「シャワー」や「清拭」を患者に勧める
第93問
治療により症状がよくなっても、自己中断は再燃のもと
あと、刺激の強い食事(香辛料や薬味、炭酸)などはしばらく控えた方がよいか
あと再燃の可能性としては、精神的ストレスくらい
1 仕事自体は状態がよくなれば復帰は可能だが、この病気に対する理解が乏しい職場などでは、受診や入院自体が嫌な目で見られるかもしれない 個人的にはこの選択肢は×とは思わないし、この入院を契機に仕事を考え直せともとてもいえないが‥
2 潰瘍性大腸炎の食事は低タンパク高カロリー 脂質は病態を悪化させうるため減らし、その分のカロリーを炭水化物で補うように
また、消化後の残渣が多いと腸閉塞の原因となる 食物繊維(野菜など)はかなり加熱し、消化に優しくする
3 ご丁寧に設問に1kcal/mlと書いてある 600kcal/dayではさすがにカロリー不足
必要カロリーの計算式は 大人であれば
体重(kg)×(20kcal/kg)×生活強度(1.5～2.0)ぐらい つまり、1200～1600kcalくらいは必要な計算になる
4が公式解答なのだが、潰瘍性大腸炎自体が、糖尿病とかみたいな生活習慣因子の強い病気ではない
この提案は患者の生活習慣を暗に批判しているように聞こえなくもないから、適切とも言いがたいが‥
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